DƏNİZÇİNİN ŞƏXSİYYƏT SƏNƏDİNİN VERİLMƏSİ HAQQINDA
ƏRİZƏ-ANKET
APPLICATION
on issuing Seafarers` Identity Document
I. Dənizçi və ya onun qanuni nümayəndəsi tərəfindən doldurulan hissə:
Part fillied by the seafarer or his legal representative
Aşağıdakı məlumatları nəzərə alaraq dənizçinin şəxsiyyət sənədinin verilməsini xahiş edirəm In accordance with the following I hereby request to issue the Seafarers`Identity Document |
1. Dənizçinin şəxsiyyət sənədi sahibinin:
Holder of the Seafarers`Identity Document:
1.1. Soyadı (Habelə əvvəlki soyadı) Surname (as well as previous surname) | 1.2.Adı Name | 1.3.Atasının adı Patronymic | |
1.4. Doğulduğu yer Place of birth | 1.5. Doğulduğu tarix (gün, ay, il) Date of birth (day, month, year) | 1.6. Cinsi Sex | |
1.7. Qan qrupu Blood group | 1.8. Səciyyəvi əlamətləri Distinctive marks | ||
1.9. Yaşayış yeri Place of residence | |||
1.10. Şəxsin imzası Signature | |||
2. Ərizə dənizçinin qanuni nümayəndəsi tərəfindən verilərsə onun:
In case of the application was submitted by the legal representative, his
2.1. Soyadı Surname | 2.2. Adı Name | 2..3. Atasının adı Patronymic | 2.4. Yaşayığı yer Place of residence | |
3. Ərizəçinin xüsusi qeydi Special note of the applicant | 4. Ərizəçinin imzasıSignature of the applicant | 5. Tarix Date | ||
II. Dənizçinin şəxsiyyət sənədini verən dövlət orqanı tərəfindən doldurulan hissə:
Part filled by the authority issuing the Seafarers` Identity Document
___________________________________________________________________
a) Dənizçinin şəxsiyyət sənədini verən dövlət orqanının məsul əməkdaşı tərəfindən dənizçinin və ya onun qanuni nümayəndəsinin ərizəsinin yoxlanılması ilə bağlı qeydlər:
Note made by the official of the authority issuing the Seafarers` Identity Document with regard to the application submitted by the seafarer or his legal representative
6. Ərizənin qəbul edildiyi tarix və qeydiyyat nömrəsi Date of acceptance and registration number of the application |
7. Yoxlama zamanı aşağıdakı sənədlər nəzərdən keçirilmişdir:
The following documents were checked during the examination:
Sənədlərin adı Name of Documents | Nömrəsi Number | Verilmə tarixi Date of issue | Kim tərəfindən verilmişdir Issuing authority |
7.1. Pasport və ya şəxsiyyət vəsiqəsi Passport or identification card | |||
7.2. Sağlamlıq haqqında arayış Health Certificate | |||
7.3.Lazım olarsa, qanuni nümayəndənin hüquqlarını təsdiq edən sənəd Power of attorny of the legal representative, if necessary | |||
7.4. Lazım olarsa, Azərbaycan Respublikası vətəndaşlığına qəbul olunmuş şəxsin sənədləri Documents of person become a citizen of the Republic of Azerbaijan, if necessary |
8. Dənizçi haqqında göstərilən məlumatların təqdim olunmuş sənədlərə uyğunluğu haqqında qeyd: Note on compliance of the information presented in the application about seafarer with the documents submitted | 9. Dənizçinin zahiri görkəminin təqdim olunmuş fotoşəklə uyğunluğu haqqında qeyd: Note on similarity between appearance of the seafarer and the photo presented |
10. Məlumatları yoxlamış məsul işçi
Executive official
10.1. Soyadı, adı, atasının adı Surname, name, patronymic | 10.2. Vəzifəsi Position | 10.3.Şəxsin imzası Signature | 10.4 Möhür Stamp |
b) Dənizçinin şəxsiyyət sənədinin ərizəçiyə verilməsi ilə əlaqədar qeydlər:
Notes with regard to issuing the Seafarers`Identity Document to the applicant
11. Sənədin verildiyi tarix Date of issue | 12.Ərizəçinin şəxsi imzası Signature of the applicant |
13. Xüsusi qeydlər:
Special remarks:
Azərbaycan Respublikasının
2008-ci il 1 fevral tarixli Qanunu ilə
təsdiq edilmişdir